ESTUDIO SOBRE DEPRESION

El efecto de la acupuntura que calma el Hígado y nutre el Corazón en el inicio temprano del tratamiento inhibidor de la recaptación de serotonina para el trastorno depresivo y los indicadores neuroinmunológicos relacionados. Un ensayo clínico controlado aleatorizado.

Liu Yi, Mo Yali, Mao Hongjing, Song Mingfen, Wang Shengdong, Yin Yan, Liu Wenjuan, Department of Psychiatry, Seventh People’s Hospital of Hangzhou, Hangzhou 310013, China

Feng Hui, Department of Gastroenterology, Hangzhou Red Cross Hospital, Hangzhou 310000, China

Gao Jingfang, Department of Mental Health, Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medi- cine, Hangzhou 310000, China

INTRODUCCIÓN

Los trastornos depresivos son un tipo de enfermedad mental que tiene una alta prevalencia y tasa de recurrencia. Según los datos epidemiológicos, la prevalencia del trastorno depresivo es 10% -20%, y la relación de la morbilidad entre hombres y mujeres es 1:21,2. La tasa de recurrencia del trastorno depresivo es 21% en 1 año, y 75% en 10 años3. El trastorno depresivo tiene una alta morbilidad y tasa de recaídas y afecta gravemente la función cognitiva, la vida social, el trabajo y estudio4. Aunque existen tratamientos no farmacológicos para el trastorno depresivo, como la psicoterapia y la terapia por electrochoque, la terapia farmacológica se utiliza más comúnmente y está indicada en las tres fases de la enfermedad – la fase aguda, el período de consolidación y la del mantenimiento5. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son el tratamiento de primera línea más utilizado para el trastorno depresivo, y más del 50% de las prescripciones de los antidepresivos en todo el mundo son ISRS6,7. Sin embargo, los ISRS requieren 4-6 semanas o incluso más tiempo antes de que los efectos del tratamiento sean evidentes8. Este período puede traer muchos inconvenientes en el curso del tratamiento durante la depresión, tales como una lenta remisión de los síntomas, un peor cumplimiento del tratamiento, y el aumento del riesgo de suicidio9. Por lo tanto, la aceleración de la aparición del efecto ISRS es muy importante para el tratamiento de la depresión10. Nuestro objetivo era llevar a cabo un ensayo clínico aleatorizado para estudiar el efecto del método de la acupuntura de calmar el Hígado y nutrir el Corazón sobre el inicio de la efecto del tratamiento con ISRS para la depresión y explorar el mecanismo neuroinmunológico relacionado.

MATERIALES Y METODOS

Diseño del estudio

El estudio fue un ensayo clínico controlado aleatorizado. Los pacientes fueron asignados mediante una tabla de números aleatorios. Los pacientes eran conscientes de su asignación a los grupos. Ciento veintiséis pacientes ambulatorios fueron codi cados desde el número 1 al 126. Cada número codi cado correspondió a un número aleatorio. Los pacientes con números aleatorios impares fueron asignados al grupo de fármaco y los pacientes con números pares se asignaron al grupo de acupuntura más fármaco. El estudio cumplió con los estándares deontológicos y fue aprobado por el comité de ética del Seventh People’s Hospital de Hangzhou. Todos los pacientes rmaron un consentimiento informado.

Normas de inclusión

Los pacientes fueron incluidos si: (a) cumplieron con los criterios diagnósticos para el trastorno depresivo mayor o trastorno depresivo recurrente, según la décima revisión de la Clasi cación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10); (b) anotaron ≥ 12 puntos en la escala de cali cación de la depresión de Montgomery-Asberg (MADRS); (c) tenían entre 18 y 60 años de edad; y (d) no habían tomado ISRS en las 4 semanas de la inclusión del estudio o habían dejado de tomar otros antidepresivos durante más de 4 semanas.

Normas de exclusión

Los pacientes fueron excluidos si: (a) tenían enfermedades físicas, enfermedades cerebrales orgánicas, o eran dependientes a medicamentos o alcohol; (b) estaban embarazadas o en periodo de lactancia; (c) tenían reacciones adversas o alérgicas; o (d) tenían síntomas psicóticos.

Normas de suspensión

Los pacientes fueron suspendidos del estudio si: (a) no podían tolerar la acupuntura o el tratamiento con ISRS; (b) tuvieron reacciones adversas graves durante el estudio; (c) se negaron a ser tratados con acupuntura o ISRS, o tomaron otros medicamentos o tratamiento durante el estudio; (d) no acudieron a las visitas; (e) dejaron voluntariamente el estudio debido a acontecimientos inesperadas; o (f)presentaron un mal cumplimiento con datos incompletos durante el estudio.

Agrupación y tratamiento

En total, 126 pacientes con trastorno depresivo fueron divididos aleatoriamente en el grupo de fármaco y el grupo de acupuntura más fármaco. Cada grupo acabóde tener 60 pacientes, después que 5 pacientes del grupo de fármaco habían abandonado el estudio y 1 paciente del grupo de acupuntura más fármaco.

Grupo de fármaco: Los pacientes con trastorno depresivo fueron tratados aleatoriamente con uoxetina (Lilly Pharmaceutical Company Limited, Suzhou, China), paroxetina (GlaxoSmithKline Pharmaceutical Company Limited, Tianjin, China), citalopram (Lundbeck Pharmaceutical Company Limited, Xian, China), sertralina (P zer Pharmaceutical Company Limited, Dalian, China), o uvoxamina (Abbott Pharmaceutical Company Limited, Chatillon Sur Chalaronne, Francia). La dosis inicial de uoxetina, paroxetina y citalopram fue de 20 mg /día,yelajustedeladosisfue20a60mg/d. La dosis inicial de sertralina fue de 50 mg / día, y el ajuste de la dosis fue 50 a 200 mg/d. La dosis inicial de uvoxamina fue de 50 mg/d, y el ajuste de dosis fue 50 a 300 mg/d. Los medicamentos se administraron oralmente 1-2 veces/d, y las dosis se ajustaron basándose en los síntomas clínicos y las reacciones al fármaco. Los tratamientos se mantuvieron continuamente durante 6 semanas.

Grupo de acupuntura más fármaco: El tratamiento farmacológico en el grupo de acupuntura más fármaco era idéntico a la del grupo de fármaco. Además se aplicó la acupuntura con el método de calmar el Hígado y nutrir el Corazón en cada paciente. Se seleccionaron los siguientes puntos de acupuntura: H3 Taichong, H8 Ququan, H14 Qimen, REN17 Danzhong, DU26 Shuigou, PC6 Neiguan, C7 Shenmen, y V15 Xinshu. Los puntos seleccionados sirvieron para la dispersión del Qi de Hígado para aliviar el estancamiento de Qi y tranquilizar nutriendo el Corazón. Los puntos de acupuntura seleccionados fueron aplicados por un médico especialista en medicina tradicional china. Para realizar la acupuntura se utilizaron agujas de acupuntura estériles y desechables de la marca Xinglin, 0,30 mm de diámetro y 30 mm o 40 mm de longitud (producido por Tianyuheng Technology Company Limited, Beijing, China). En la punción, se aplicó una inserción lenta; H3 Taichong, H8 Ququan, H14 Qimen, y REN17 Danzhong fueron estimulados con el método de dispersión y DU26 Shuigou, PC6 Neiguan, C7 Shenmen, y V15 Xinshu fueron estimulados con el método de la toni cación. Las agujas se mantuvieron durante 30 minutos después de conseguir el DeQi. Los pacientes recibieron un tratamiento de acupuntura en días alternos durante 6 semanas.

Evaluación de los síntomas clínicos

Puntuación de MADRS: La puntuación MADRS puede re ejar con precisión los cambios en los síntomas depresivos, especialmente el efecto antidepresivo. La escala incluye 10 ítems, y cada ítem tiene 7 niveles (0-6 puntos). Un rango de 0-60 puntos, con puntuaciones más altas, indica una depresión más severa. El grupo de fármaco y el grupo de acupuntura más fármaco fueron evaluados antes del tratamiento y en las semanas 1, 2, 4 y 6 después del tratamiento.

Puntuación de la escala de los efectos secundarios (SERS): SERS puede evaluar claramente los efectos adversos de los antidepresivos. La escala incluye 14 ítems, y cada ítem tiene 4 niveles (0-3 puntos). Un rango de 0-42 puntos, con puntuaciones más altas indica efectos adversos antidepresivos más graves.

Las puntuaciones MADRS y SERS en cada grupo fueron evaluados exclusivamente por un psiquiatra jefe.

Fig. 1 Diagrama de ujo del estudio
Grupo de fármaco: tratado con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) durante 6 semanas, ajuste de la do- sis de uoxetina, paroxetina, citalopram y 20-60 mg / d, sertralina 50-200 mg / d, uvoxamina 50-300 mg / d. Grupo de acupuntura más fármaco: tratado con ISRS y el método de acupuntura que calma el Hígado y nutre el Corazón durante 6 semanas.

Detección de los indicadores biológicos

La 5-hidroxitriptamina (5-HT) en suero y las citoquinas in amatorias segregadas por TH1 / TH2: Ambos grupos dieron 6 ml de sangre venosa en ayunas que se recogieron tuboscon etileno de diamina de 2% con anticoagulante ácido tetra acético, entre 8 h-9 h de la mañana, antes del tratamiento y a las 6 semanas después del tratamiento. Después de centrifugarlo a 3200r/min durante 5 min para eliminar el sobrenadante, el suero se almacenó a -70oC hasta su uso. La 5-HT en suero, la interleucina-1 beta (IL-1β), IL-6, IL-4 e IL-10 fueron detectados por inmunoabsorción enzimática (ELISA) en el laboratorio de biología molecular del Seventh People’s Hospital de Hangzhou,después de haber recogido todas las muestras. El kit de 5-HT ELISA fue proporcionado por la US Biological Technology Limited Company (Swampscott, MA, EE.UU.). Los kits ELISA IL-1β, IL-6, IL-4 e IL-10 fueron proporcionados por MultiSciences Biotech Limited Company (Hangzhou, China).

Análisis estadístico

El Software SPSS 13.0 (SPSS Software de China Shanghai Company Limited, Shanghai, China) fue utilizado para procesar los datos del ensayo. Los datos de medición se expresan como media ± desviación estándar (x± s). Se utilizó la prueba t para las muestras independientes para comparar los datos de medición. La prueba χ2 se utilizó para comparar los datos de enumeración. P<0,05 fue considerado como diferencia estadísticamente signi cativa.

RESULTADOS

Pacientes

En total, 126 pacientes ambulatorios con trastorno depresivo fueron divididos en un grupo de fármaco y un grupo acupuntura más fármaco, desde enero 2013 hasta octubre 2013 en el Seventh People’s Hospital de Hangzhou. Hubo 60 pacientes en el grupo de fármaco, 30 varones y 30 mujeres, con un promedio de 37±10 años de edad y duración de la depresión de 4±4 meses. Hubo 60 pacientes en el grupo de acupuntura más fármaco, 29 varones y 31 mujeres, con un promedio de 36±10 años de edad y duración de la depresión de 4±3 meses. No hubo diferencias signi cativas en el sexo, la edad, o la duración de depresión entre los dos grupos (P>0,05) ( g. 1).

Puntuación MADRS

No hubo diferencia signi cativa en la puntuación MADRS antes del tratamiento entre el grupo de fármaco y el grupo de acupuntura más fármaco (P>0,05). En comparación con las puntuaciones MADRS antes del tratamiento, hubo una diferencia signi cativa en la puntuación MADRS a 1, 2, 4 y 6 semanas después del tratamiento en el grupo de fármaco (tsemana 1=4,14, P<0,01; tsemana2=6,03, P<0,01; tsemana 4=10,13, P<0,01; tsemana 6=14,00, P<0,01), y hubo una diferencia signi cativa en la puntuación

MADRS en las semanas 1, 2, 4 y 6 después del tratamiento en el grupo de acupuntura más fármaco (tsemana 1=6,99, P<0,01; tsemana 2=14,60, P<0,01; tsemana 4=22.10, P<0,01; tsemana 6=27.83, P<0,01). Hubo una diferencia signi cativa en la puntuación MADRS a 1, 2, 4, y 6 semanas después del tratamiento entre los dos grupos (P<0,01) (tabla 1).

Tabla 1. Comparación de las puntuaciones MADRS en pacientes con un trastorno depresivo antes y después del tratamiento entre los dos grupos ( x± s).

Notas: Grupo de la fármaco: tratado con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) durante 6 semanas, ajuste de la dosis de uoxetina, paroxetina y citalopram 20-60 mg / d, sertralina 50-200 mg / d, uvoxamina 50-300 mg / d. Grupo de acupuntura más fármaco: tratado con ISRS y el método de acupuntura que calma el Hígado y nutre el Corazón durante 6 semanas. MADRS: Escala de depresión de Montgomery-Asberg. En comparación con la puntuación MADRS antes del tratamiento, a las 1, 2, 4, y 6 semanas después del tratamiento, en el grupo de fármaco, aP<0,01, en el grupo de acupuntura más fármaco, bP<0,01; en comparación con la puntuación de MADRS a 1, 2, 4 y 6 semanas después del tratamiento en el grupo de fármaco, en los puntos de tiempo correspondientes en el grupo de acupuntura más fármaco, cP<0.01.

Puntuación SERS

Hubo una diferencia signi cativa de las puntuaciones SERS a 1, 2, 4 y 6 semanas, después del tratamiento entre los dos grupos (P<0.01) (tabla 2).

Tabla 2. Comparación de las puntuaciones SERS in pacientes con un trastorno depresivo entre los dos grupos.

Notas: Grupo de la fármaco: tratado con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) durante 6 semanas, ajuste de la dosis de uoxetina, paroxetina y citalopram 20-60 mg / d, sertralina 50-200 mg / d, uvoxamina 50-300 mg / d. Grupo de acupuntura más fármaco: tratado con ISRS y el método de acupuntura que calma el Hígado y nutre el Corazón durante 6 semanas. Semana 1: puntuación SERS evaluada1 semana después del tratamiento; evaluada a semana 2: puntuación SERS evaluada a las 2 semanas después del tratamiento; 4 semanas: puntuación SERS evaluada a las 4 semanas después del tratamiento; 6 semanas: puntuación SERS evaluada a las 6 semanas después del tratamiento; SERS: escala de cali cación de los efectos secundarios; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. En la comparación con la puntuación SERS del grupo de fármaco a 1, 2, 4 y 6 semanas después del tratamiento, en los puntos de tiempo correspondientes en el grupo de acupuntura más fármaco, aP<0,01.

5-HT en suero y citoquinas in amatorias

No hubo diferencias signi cativas en la 5-HT en suero entre los dos grupos antes del tratamiento (t=0,14, P>0,05). Hubo una diferencia signi cativa en la 5-HT en suero entre el grupo de fármaco y el grupo de acupuntura más fármaco a 6 semanas después del tratamiento (t=-3,78, P<0,01).

No hubo diferencia signi cativa en la IL-1β entre los dos grupos antes del tratamiento (t=0,21, P>0,05). No hubo diferencia signi cativa en la IL-1β entre los dos grupos de 6 semanas después del tratamiento (t=0,22, P>0,05).

No hubo diferencia signi cativa en la IL-6 entre el grupo fármaco y el de la acupuntura más medicina antes del tratamiento (t=0,46, P> 0,05). Hubo una diferencia signi cativa en la IL-6 entre los dos grupos a 6 semanas después del tratamiento (t=10,12, P<0,01).

No hubo diferencia signi cativa en IL-4 entre el grupo de fármaco y el de la acupuntura más fármaco antes del tratamiento (t=-0,07, P>0,05). Hubo una diferencia signi cativa en IL-4 entre los dos grupos a 6 semanas después del tratamiento (t=-12,79, P<0,01).

No hubo diferencia signi cativa en la IL-10 entre el grupo de fármaco y el de la acupuntura más fármaco, antes del tratamiento (t=-0,16, P>0,05). Hubo una diferencia signi cativa en la IL-10 entre los dos grupos a 6 semanas después del tratamiento (t=-2,30, P<0,05) (tabla 3).

Tabla 3. Comparación de 5-HT en suero y citoquinas in amatorias segregadas por TH1/TH2 en pacientes con un trastorno depresivoantes y 6 semanas después del tratamiento ( x± s)

Notas: Grupo de la fármaco: tratado con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) durante 6 semanas, ajuste de la dosis de uoxetina, paroxetina y citalopram 20-60 mg / d, sertralina 50-200 mg / d, uvoxamina 50-300 mg / d. Grupo de acupuntura más fármaco: tratado con ISRS y el método de acupuntura que calma el Hígado y nutre el Corazón durante 6 semanas. 5-HT: 5-hidroxitriptamina; IL-1β: interleucina-1 beta; IL-6: interleucina-6; IL-4: interleucina-4; IL-10: interleucina-10; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En comparación con el grupo de fármaco antes del tratamiento, aP>0,05; en comparación con el grupo de fármaco 6 semanas después del tratamiento, bP<0,01, cP>0,05, y dP<0,05.

DISCUSIÓN

Actualmente, los tratamientos de primera línea en la medicina occidental para el trastorno depresivo son antidepresivos atípicos. Los ISRS, un tipo de antidepresivos atípicos, representan más del 50% de las prescripciones de antidepresivos por todo el mundo11. Desde el punto de vista psicofarmacológico, los ISRS inhiben selectivamente la recaptación de 5-HT en las neuronas presinápticas sin afectar a la norepinefrina o dopamina. Los ISRS presentan algunas reacciones adversas y tienen un efecto terapéutico de inicio lento, lo que puede causar problemas en el tratamiento clínico. Los pacientes podrían no tener un alivio de los síntomas depresivos y soportar algunas reacciones adversas, lo que retrasa la recuperación siológica, psicológica y social de los pacientes. Estos problemas conducen a un tratamiento prolongado, disminución de la adhesión, y un mayor riesgo de comportamientos suicidas9,12. Dada la inconveniencia del retraso inicial y las reacciones adversas, la medicina china se ha centrado, ha investigado y se ha empleado cada vez más en el tratamiento del trastorno depresivo. En concreto, la acupuntura ha mostrado algunas ventajas en el tratamiento del trastorno depresivo13.

La acupuntura puede in uir en la síntesis endógena y el metabolismo de sustancias neuro-endocrino-inmunológicas a través de su estimulación. Este efecto puede estimular la capacidad de auto-curación del cuerpo14. Estudios clínicos han demostrado que, además de los síntomas principales de la depresión, la acupuntura puede mejorar signi cativamente sus síntomas acompañantes, como ansiedad, trastornos del sueño, trastornos del apetito, y el deterioro cognitivo. Además, la acupuntura muestra menos reacciones adversas, buena tolerancia y alto cumplimiento. Sin embargo, la acupuntura por sí sola no puede mejorar de manera adecuada los síntomas principales del trastorno depresivo moderada a severo15,16. Sin embargo, la acupuntura y la terapia con antidepresivos podrían reforzar sus ventajas y compensar sus desventajas17. Los estudios clínicos han demostrado que la acupuntura combinada con la terapia con antidepresivos es clínicamente e caz y tiene menos reacciones adversas. Sin embargo, la mayoría de los estudios investigan la acupuntura combinada con un antidepresivo determinado, y los estudios sobre la acupuntura combinada con un tipo de antidepresivos, como los ISRS, son escasos. Además, del efecto de la acupuntura para el inicio temprano del tratamiento con ISRS no se ha informado en el presente18.

En este estudio, hemos combinado las características generales del tratamiento con acupuntura con el neurotransmisor único de los ISRS para tratar el trastorno depresivo. Hemos encontrado que la acupuntura combinada con los ISRS tiene ciertas ventajas clínicas. Después de 6 semanas de tratamiento, la puntuación MADRS en el grupo de acupuntura más fármaco fue más baja que la del grupo de fármaco, lo que indica que el método de acupuntura de calmar el Hígado y nutrir el Corazón puede e cazmente acelerar los efectos del tratamiento de los ISRS. Después de 6 semanas de tratamiento, la puntuación

SERS en el grupo de acupuntura más fármaco era más baja que la del grupo de fármaco, lo que indica que el método de acupuntura de calmar el Hígado y nutrir el Corazón puede disminuir signi cativamente el número de reacciones adversas de los ISRS. Aunque el tamaño de la muestra eraalgo pequeña, la acupuntura podría reducir la tasa de abandono que se debe a las reacciones adversas de ISRS. Por lo tanto, las de ciencias de los ISRS, a ser la aparición retardada y las reacciones adversas, pueden ser mejoradas con la acupuntura según el método de calmar el Hígado y nutrir el Corazón. Es más, el método de acupuntura de calmar el Hígado y nutrir el Corazón combinado con los ISRS puede aumentar la con anza y reducir el riesgo de suicidio temprano en la depresión.

Aunque los estudios han demostrado que la acupuntura puede mejorar muchos de los síntomas de los trastornos depresivos, la identi cación de los síndromes en el trastorno depresivo y tipi cación y selección de los puntos de acupuntura no es uniforme. Según la literatura, muchos estudios no han propuesto normas de tratamiento para el trastorno depresivo19. Según un estudio clínico sobre la identi cación de síndromes y tipi cación del trastorno depresivo, el trastorno depresivo se relaciona principalmente con el Corazón y el Hígado, la falta de armonía del Qi hepático, la intranquilidad del Qi de Corazón, el ascenso de Fuego de Corazón, la ema que confunde la mente, y el desequilibrio de los meridianos y colaterales. Estos síndromes representan el 67,7% de la identi cación de síndromes para el trastorno depresivo 20,21. Por lo tanto, el método de calmar el Hígado y nutrir el Corazón debe utilizarse para tratar el trastorno depresivo. La investigación ha demostrado que la patogénesis del trastorno depresivo no es debido a trastornos de la conducción de neurotransmisores individuales, sino a trastornos del sistema neuro- endocrino-inmunológico11,22. Varios estudios han con rmado que el trastorno depresivo incluye una disfunción neuroimmune. De hecho, el “modelo de sistema de respuesta in amatoria de la depresión,” plantea la hipótesis de que la depresión está relacionada con la activación del sistema de respuesta in amatoria, que es un trastorno neuroimmune. La activación inmune periférica se produce a través de la liberación de varias citoquinas in amatorias asociadas con la depresión que causan cambios e interacciones neuroendocrinos y neuroquímicos23,24. Por lo tanto, el trastorno depresivo no sólo resulta en bajas concentraciones séricas de 5-HT, sino también en desequilibrios inmunes, que principalmente resultan en desequilibrios pro- in amatorias y anti-in amatorias de citoquinas secretadas por TH1/TH225,26. Estudios han demostrado que las citoquinas pro-in amatorias IL-1β y IL-6 son perjudiciales para controlar los síntomas depresivos27, y las citoquinas anti inflamatorias IL-4 e IL-10 son beneficiosas para aliviar síntomas depresivos28. Por lo tanto, los trastornos depresivos pueden ser causados por el equilibrio de citoquinas pro-in amatorias y anti inflamatorias29. La mayoría de los estudios han demostrado que la acupuntura puede mejorar la depresión desde la perspectiva de la sintomatología clínica, pero pocos han explorado el mecanismo terapéutico del trastorno depresivo en el sistema neuro-endocrino en su fase aguda18. Se encontró que, en comparación con el tratamiento con ISRS solo, el método de calmar el Hígado y nutrir el Corazón combinado con los ISRS no sólo puede mejorar más rápidamente la 5-HT en suero, sino también reduce más e cazmente las citoquinas pro-in amatorias secretadas por TH1 y aumenta la citoquinas anti-in amatorias secretadas por TH2. Este efecto podría explicar la aceleración del efecto del tratamiento con ISRS.

CONCLUSIONES

En conclusión, este estudio utilizó los amplios bene ciosde la acupuntura dela medicina tradicional china para regular el sistema neuroinmune y los ISRS para un neurotransmisor como objetivo único para tratar el trastorno depresivo. Los resultados mostraron que el método de acupuntura de calmar el Hígado y nutrir el Corazón puede acelerar e cazmente la aparición de los efectos del tratamiento con los ISRS en el trastorno depresivo y reducir signi cativamente las reacciones adversas de los ISRS. Además, se habló del mecanismo de los factores in amatorios en la acupuntura combinada con los ISRS en el trastorno depresivo. No obstante, todavía hay algunos puntos que deberían estudiarse más a fondo. En primer lugar, este estudio detectó muestras de 5-HT en sangre periférica, que posiblemente no son totalmente representativas para la 5-HT de la brecha sináptica. En segundo lugar, el efecto de la acupuntura combinada con otros antidepresivos no ha sido estudiado. Por último, el mecanismo biológico del trastorno depresivo implica el sistema neuro-endocrino-inmunológico, por lo que queda por esclarecer exactamente cómo la acupuntura combinada con los antidepresivos in uye en otros aspectos del cuerpo.

Journal of TCM, Diciembre 2015